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助成金のご案内

当院での助成金手続き

必要書類・手続き方法

医療機関記入用紙の作成を希望される際は、下記書類①~⑦をご準備の上、以下のいずれかの方法でご提出ください。

  1. 当院4階総合受付へ提出
    診察のある方は、診察終了後に診察券と下記書類をお持ちください。
    診察のない方は、診察時間内に診察券と下記書類をお持ちください。
  2. 郵送で提出
    下記書類を当院助成金係宛にお送りください(郵送料は患者様のご負担となります)。

郵送事故等の責任は負いかねますので、書留等の配達記録が追跡可能な方法をお勧めいたします。
また、書類に不備があった場合、再度不備分の書類をお送りいただいております。必要な書類にご不明点がございましたら、あらかじめ代表電話宛にご確認いただきますようお願い申し上げます。

  1. 各自治体発行の医療機関記入用紙(受診等証明書など)の原本
    ※申請者記入欄がある場合には当院へ提出する前にご記入いただき、それ以外は未記入のままご提出ください。
  2. ①のコピーを準備し、お名前・生年月日(年齢記入欄があれば年齢)を記入したもの
    ※①には何も記入せず、①のコピーに記入していただくようお願いします。
    「過去の治療歴・回数・不妊期間」という項目がある場合は、申請周期以前の治療歴をご記入ください(当院以外の治療も含む)。
  3. 申請を希望される周期の不妊治療私費料金請求書のコピー
  4. ③の請求分に対する領収証のコピー
    ※申請周期に採卵が含まれる場合は、消耗品費用の領収証も必要です。
  5. 胚移植日以降、妊娠判定日までの請求書兼領収証のコピー
    (申請周期に胚移植をされている場合のみ)
  6. お届け先のご住所・宛名・お電話番号を記入したラベル(当院4階、助成金コーナーにご用意しております)
  7. 助成金書類記入依頼用紙(当院4階、助成金コーナーにご用意しております)
    ※詳しくは、こちらをご参照ください。
    治療ステージ別必要書類のダウンロード(PDFファイル)

作成費用と書類返送方法

書類作成料は1通3,240円となります。お振込みまたは当院窓口にてご精算をお願いいたします。ご請求案内は、できあがった書類と合わせてレターパックプラス(日本郵便)にて送付いたします。
なお、送付日時のご連絡はいたしておりません。

書類作成に関する注意事項

  • 作成期間は通常2週間前後のお時間をいただいております。また、多くの自治体が提出期限と定めている年度末(3月)におきましては、書類の作成依頼が集中します。1ヶ月ほどお時間をいただく場合もありますので、医療機関記入用紙の作成依頼は申請希望周期の治療が終了し、当院へのご精算が済み次第、お早めにお願いいたします。なお、翌年度に申請をお考えの患者様の書類作成依頼は、原則、申請を行う年度になった時点でのお預かりとさせて頂きます。
  • 申請額が助成額の上限に達している場合でも、申請周期のすべての請求書および領収証のコピーが必要です。
  • 作成状況、送付日時等のお問い合わせは受け付けておりませんのでご了承ください。
  • 治療ステージA・B・Cに関しましては「治療開始日(※1)」から「判定日(※2)」までが治療期間となります。
    判定日にご来院がない場合は書類作成をお断りする場合もございますので、あらかじめご了承ください。
    1. 医師が不妊治療を開始したと定める日であり、周期初診日がそれとは限りません。
    2. 分割胚移植の方は移植後12日目、胚盤胞移植の方は移植後7日目、ホルモン補充周期の方は当院が定めた日など、治療内容により異なります。
  • 医療機関記入用紙に「妊娠の有無」を記入する欄のある自治体の書類は、胎嚢の確認ができてから作成するため、通常よりお時間をいただく場合がございます。胎嚢確認日が年度末や4月に当たる方は、提出期限に間に合わないこともございますので、あらかじめ自治体にご連絡ください。
  • 治療ステージDの申請には、原則、医師の判断に基づく医学的な治療中断の理由が必要となります。

【日産婦登録システムの症例番号(UMIN)】について

各医療機関は社団法人日本産科婦人科学会(以下日産婦)へ、当該医療機関で行った不妊治療情報について報告する義務があります。報告には個人名義の記載はなく、統計的に処理されますので、個人が特定されることはなくプライバシーは厳守されます。報告時は症例ごとに日産婦登録システムの症例番号(UMIN)が付番され、助成金申請書に記載することになっております。
患者様におかれましては、当院から日産婦への報告を行うことについて、ご了承いただければ幸いです。
なお、日産婦登録システムの症例番号(UMIN)転記を拒否される方は、助成金申請書の作成依頼をする際に当院職員に直接お申し出ください。
 

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