Treatment Price 助成金

先進医療助成金（東京都）

東京都先進医療助成金のご案内

体外受精・顕微授精を保険適用で治療されている患者様へ
東京都に住民登録をされている方には、東京都から「先進医療」に係る費用の一部が助成されます。
詳しくは東京都のホームページでご確認ください。

東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の概要

必要書類・
手続き方法

助成金申請の流れ

必要書類・手続き方法

医療機関記入用紙の作成を希望される際は、下記書類①～③をご準備のうえ、以下のいずれかの方法でご提出ください。

A. 当院4階総合受付へ提出: 診察のある方は、診察終了後に診察券と下記書類をお持ちください。
診察のない方は、診察時間内に診察券と下記書類をお持ちください。
B. 郵送で提出: 下記書類を当院助成金係宛にお送りください（郵送料は患者様のご負担となります）。

郵送事故等の責任は負いかねますので、書留等の配達記録が追跡可能な方法をお勧めいたします。
また、書類に不備があった場合、再度不備分の書類をお送りいただいております。必要な書類にご不明点がございましたら、あらかじめ代表電話宛にご確認いただきますようお願い申し上げます。

記

①自治体発行の特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書の原本
② お届け先のご住所・宛名・お電話番号を記入した返信用レターパックラベル
（当院4階、助成金コーナーにご用意しております）
③ 東京都先進医療専用助成金書類記入依頼用紙
（当院4階、助成金コーナーにご用意しております）

作成費用

書類作成料は1通3,300円となります。
【A アプリ会計】または【B 銀行振込・WEB決済・窓口】にてお支払いをお願いいたします。
なお、請求金額確定時点でKLCアプリ会計をご登録済の方は、アプリ内での決済となります。
お支払い方法の詳細については、下記をご参照ください。

A　アプリ会計でのお支払い

書類作成依頼前にKLCアプリをインストールいただき、クレジットカード登録をお願いいたします。
請求金額の確定時点でアプリ会計のご登録がお済の方は、アプリ内での決済となります。
患者様が当院へ書類作成を依頼されてから、約2週間以内に請求が確定します。
KLCアプリのプッシュ通知にて請求明細をお知らせいたしますので、金額と明細をご確認ください。
オンラインでの決済は、請求金額確定の翌日12時（正午）に自動で行われます。領収証はオンライン決済完了後に、KLCアプリからPDF形式でダウンロードいただけます。

※注意※

・アプリ会計にご登録いただいていても、クレジットカードが有効ではない場合（限度額超過・有効期限切れ等）にはご利用いただけません。
・書類作成において確認事項がある場合や年度末などご依頼が集中する場合は、請求確定にお時間がかかる可能性がございます。

B　銀行振込・WEB決済・窓口でのお支払い

出来上がった書類と併せて請求書を郵送させていただきます。
請求書記載の支払期限日までにお支払いください。

※注意※
書類作成をご依頼後、3週間以上経過してもKLCアプリに請求明細が届かない、または郵送で請求書が届かない場合はお手数ですが当院までご連絡ください。

書類返送方法

出来上がった書類はレターパックプラス（日本郵便）にて送付いたします。
なお、送付日時等について当院からご連絡はいたしません。

書類作成に関する注意事項

・作成期間は通常2週間前後のお時間をいただいております。また、自治体が提出期限と定めている年度末（3月）におきましては、書類の作成依頼が集中します。1ヶ月ほどお時間をいただく場合もありますので、医療機関記入用紙の作成依頼は申請希望周期の治療が終了し、当院へのご精算が済み次第、お早めにお願いいたします。なお、翌年度に申請をお考えの患者様の書類作成依頼は、原則、申請を行う年度になった時点でのお預かりとさせていただきます。
・作成状況、送付日時等のお問い合わせは受け付けておりませんのでご了承ください。

助成金申請の流れ

当院の患者様が助成金をご希望の場合には、以下の手順を参考に申請してください。

Step1当院にて治療
Step2治療費のご精算
Step3助成条件確認
Step4当院へ助成金受診等証明書の記入依頼
1. 1.必要書類・手続き方法をご確認ください。
2. 2.東京都先進医療専用助成金書類記入依頼用紙（当院4階にもございます）
3. 3.返送用レターパックラベル（当院4階にもございます）
当院窓口にて、直接作成を依頼

or

郵便にて作成を依頼

普通郵便でもお受けしていますが、郵便事故の責任は負いかねます。追跡できるものをお勧めします。
Step5当院よりできあがり書類の返送
- ※レターパックはポスト投函ではなく、配達員より直接お受け取りになります。
  不在時は不在票が投函されますので、お早めに郵便局に再配達を依頼してください。
Step6医療機関記入用紙を含め、
申請書類をそろえて自治体へ申請