Treatment Price 助成金

必要書類・手続き方法

医療機関記入用紙の作成を希望される際は、下記書類①～⑥をご準備のうえ、以下のいずれかの方法でご提出ください。

A. 当院4階総合受付へ提出

診察のある方は、診察終了後に診察券と下記書類をお持ちください。
診察のない方は、診察時間内に診察券と下記書類をお持ちください。

B. 郵送で提出

下記書類を当院助成金係宛にお送りください（郵送料は患者様のご負担となります）。

枚数により郵送料が変わりますので、下記を参考にご確認ください。
（郵送料が不足している場合は、お受け取りできかねますのでご注意ください）
【定形郵便物の封筒】
25g以内（A4サイズ4枚まで）: 84円 / 50g以内（5～8枚）: 94円
【定形外郵便物の封筒】
50g以内（A4サイズ7枚まで）: 120円 / 100g以内（8～14枚）: 140円
（クリアファイル同封の場合は1枚20～25gをプラスして計算ください）

郵送事故等の責任は負いかねますので、書留等の配達記録が追跡可能な方法をお勧めいたします。
また、書類に不備があった場合、再度不備分の書類をお送りいただいております。必要な書類にご不明点がございましたら、あらかじめ代表電話宛にご確認いただきますようお願い申し上げます。

作成費用

書類作成料は1通3,300円となります。
【A アプリ会計】または【B 銀行振込・WEB決済・窓口】にてお支払いをお願いいたします。
なお、請求金額確定時点でKLCアプリ会計をご登録済の方は、アプリ内での決済となります。
お支払い方法の詳細については、下記をご参照ください。

※注意※
書類作成をご依頼後、3週間以上経過してもKLCアプリに請求明細が届かない、または郵送で請求書が届かない場合はお手数ですが当院までご連絡ください。

書類返送方法

出来上がった書類はレターパックプラス（日本郵便）にて送付いたします。
なお、送付日時等について当院からご連絡はいたしません。

書類作成に関する注意事項

• ・作成期間は通常2週間前後のお時間をいただいております。また、多くの自治体が提出期限と定めている年度末（3月）におきましては、書類の作成依頼が集中します。1ヶ月ほどお時間をいただく場合もありますので、医療機関記入用紙の作成依頼は申請希望周期の治療が終了し、当院へのご精算が済み次第、お早めにお願いいたします。なお、翌年度に申請をお考えの患者様の書類作成依頼は、原則、申請を行う年度になった時点でのお預かりとさせていただきます。
• ・申請額が助成額の上限に達している場合でも、申請周期のすべての請求書および領収証のコピーが必要です。
• ・作成状況、送付日時等のお問い合わせは受け付けておりませんのでご了承ください。

【日産婦登録システムの症例番号（ＵＭＩＮ）】について

各医療機関は社団法人日本産科婦人科学会（以下日産婦）へ、当該医療機関で行った不妊治療情報について報告する義務があります。報告には個人名義の記載はなく、統計的に処理されますので、個人が特定されることはなくプライバシーは厳守されます。報告時は症例ごとに日産婦登録システムの症例番号（UMIN）が付番され、助成金申請書に記載することになっております。
患者様におかれましては、当院から日産婦への報告を行うことについて、ご了承いただければ幸いです。
なお、日産婦登録システムの症例番号（UMIN）転記を拒否される方は、助成金申請書の作成依頼をする際に当院職員に直接お申し出ください。